Nijverheidstraat 2, 2671 DJ Naaldwijk T 0174 62 58 27 F 0174 62 69 90

Formulier schademelding
Wij verzoeken u onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in te vullen.

Contactgegevens:
	De heer	Mevrouw	*
Voorletter(s):			*
Tussenvoegsel(s):
Naam:			*
Functie:
Bedrijf:
Adres:			*
Postcode:			*
Plaats:			*
Telefoon overdag:			*
Telefoon 's avonds:
Telefoon mobiel:
Fax:
E-mail:			*
Gegevens van het voertuig:
Kenteken:			*
Auto (merk + type):			*
Bouwjaar + maand:			*
Polisnummer:			*
Verzekeringsmaatschappij:			*
Dekking:	WA	All Risk	*
BTW pichtig:	ja	nee	*
Eigen risico:	€		*
Schade verhaalbaar:	ja	nee	*
Leaseauto:	ja	nee	*
Leasemaatschappij:			*
Vervangend vervoer nodig:	ja	nee	*
Speciale voorkeur:	automaat	station
	bestelbus	diesel
	trekhaak
Omschrijving van de toedracht (aanrijding, brand, diefstal, hagel, vandalisme,etc.):			*
Omschrijving van de schade:			*
Opmerkingen of speciale wensen:
velden met een * zijn verplicht